Periodontal-Endodontic Infection-ы тухай ойлголт
Хэдийгээр сүүлийн хэдэн арван жилийн турш periodontal-endodontic (perio-endo) халдварын тухай хэвлэл мэдээллээр хангалттай их хэлэлцүүлэг өрнөж байгаа ч энэ өвчний тухай буруу ойлголт урьдын адил тархмал хэвээр л байна. Шүдний зөөлц ба шүдний холбоос эдийн анатомийн бүтцийн онцлог нь perio-endo өөр хорондоо хамааралтай нэгдмэл байдлыг үүсгэдэг.
Шүдний зөөлцийн болон холбоосын эд нь хоёулаа гарал үүслийн хувьд нэг, мезинхимийн гаралтай төдийгүй өсөж бойжсон хойноо ч өөр хоорондоо сурвалжийн оройн нүх, хажуугийн нэмэлт сувгууд, ил гарсан тугалмайн сувгуудаар дамжин холбогдож байдаг. Хоёр эдийг хооронд нь холбох энэ зам нь зөөлцийн үрэвсэл холбоос эдэд дамжих мөн үүний эсэргээр холбоос эдийн үрэвсэл зөөлцөд дамжих нөхцлийг бүрдүүлнэ. Энэхүү асуудлыг хэвлэлийн эх сурвалж дээр нэр томьёоны хувьд ч, оношлогооны шалгуурын хувьд ч, авах арга хэмжээний хувьд ч харилцан ялгаатайгаар тайлбарласан байдаг. Үүнтэй холбоотойгоор, мөн perio-endo халдвар нь энэлзүйн хувьд ч рентген зургийн хувьд ч өөр хоорондоо төдийгүй бусад шүд түүшийн эмгэгүүдтэй бараг ялгарах аргагүй ижил төстэй байдгаас оношлогооны хувьд бэрхшээл дагуулдаг. Иймд эмч нарын хувьд энэхүү энэхүү өвөрмөц эмгэгийн тухай сайтар ойлголттой болоход perio-endo нэр томьёо, оношлогооны шалгуур, ялгах онош, perio-endo салбар дамнасан эмнэлзүйн арга хэмжээний талаар мэдээлэл өгөх зорилгоор энэхүү мэдээллийг бэлтгэсэн байна.
Нэр томьёоны асуудалд
Perio-endo халдварын нэр томьёо хэвлэлийн эх сурвалжид маш олон янз байдаг. Иймд энэ чиглэлээр хамгийн анхны ангилалын системийг Simon 1972 онд хөгжүүлсэн бөгөөд энэхүү систем нь халдварын гарал үүсэлд тулгуурласан тул шүдний зөөлц болон холбоос эдийн нэршлийг ашигласан байдаг. Оношлогооны шалгуур нь эндодонтын гаралтай, холбоосын гаралтай, эндодонтын гаралтай анхдагч / холбоосын гаралтай хоёрдогч, холбоосын гаралтай анхдагч /эндодонтын гаралтай хоёрдогч болон хавсарсан хэлбэр гэж ангилдаг. (Зураг 1) 1975 онд
Guldener, Simon-ы гаргасан ангиллын системийг илүү өргөжүүлсэн бөгөөд ингэхдээ халдварын шалтгаан ба эмчилгээг хоёуланг нь багтаасан байна. Тэрээр эндодонтын гаралтай анхдагч / холбоосын гаралтай хоёрдогч халдварыг дотор нь хурц эсвэл архаг хэлбэрийн сурвалжийн орой орчмын эмгэг ба эндодонтын эмчилгээний улмаас үүсдэг гадаад хүчин зүйлийн шалтгаантай эмгэг гэж ангилсан. Харин холбоосын гаралтай анхдагч /эндодонтын гаралтай хоёрдогч халдварыг зөөлцийн амьд үзүүлэлтээр нь болон хавсарсан хэлбэрийг тусд нь ангилал болгож өгсөн. Үүнээс арваад жилийн дараа Torabinejad, Trope нар өөр төрлийн ангиллын систем санал болгосон ба энэ нь холбоосын эмгэг хөндийн байдалд тулгуурлан 6 ангилсан. Үүнд: эндодонтын гаралтай, холбоосын гаралтай, endo-perio хавсарсан, endo-perio эмгэг нь тусдаа, халдварын голомтууд нь хоорондоо холбогдсон ба голомтууд нь хоорондоо тусдаа. 2009 онд Abbott, Salgado нар илү хялбаршуулсан ангилал санал болгосон нь perio-endo эмгэгийг өөр хоорондоо холбоотой эсвэл холбоогүй давхацсан эмгэг гэж үзсэн. Хэдийгээр ийм олон төрлийн ангилалын систем байгаа ч эдгээрээс хамгийн сайн хүлээн зөвшөөрөгдсөн нь 1972 оны Simon-ы ангилал юм.
Simon’s Classification System
Simon-ы ангилал нь perio-endo эмгэгийн эмнэлзүйн болон рентген зургийн шинж чанар дээр үндэслэсэн ангилал юм.
Эндодонтын гаралтай эмгэг (Primary endo lesions)гэдэг нь шүдний зөөлцийн гаралтай. Эмнэлүйн хувьд зөөлцийн эд ихэнхдээ үхэжсэн байна. Харин шүдний холбоос эдийн гэмтэл бараг ажиглагдахгүй. Эмгэг үүссэн бол хаван хавдар үүснэ, эмгэгийн голомт ихэвчлэн сурвалжийн орой орчмын байрлалтай. Рентген зурган дээр сурвалжийн орой орчмын ясны эдийн алдагдал хязгаарлагдмал хүрээнд. Түүшийн ирмэгийн хатингаршил ба ясан доторх эмгэг байхгүй.
Эндодонтын гаралтай анхдагч / холбоосын гаралтай хоёрдогч (Primary endo/secondary perio lesions) халдвар нь удаан хугацааны явцтай сурвалжийн орой орчмын эмгэг үүсгэнэ. Халдвар холбоосын завсрыг даган шүдний цөгцний зүг тархахдаа хөрш зэргэлдээ ясыг идэж холоосын ирмэг хүртэл тархана. Эмнэлзүйн хувьд зөөлцийн үхжил үүссэн байх боловч эндодонтын гаралтай хэлбэрээс ялгаатай, холбоос эд гэмтсэн байна. Периодонтын зондоор сэтгэхэд завсар ихэнхдээ нарийхан. Хаван хавдар үүсэх ба байрлал нь эндодонтын гаралтай хэлбэрийг бодвол илүү цөгцний зүг байрлалтай. Рентген зурган дээр түүшийн ирмэгээс сурвалжийн орой хүртэл ясны эдийн алдагдал үүссэн нь харагдана. (apicomarginal defect)
Холбоосын гаралтай эмгэг(Primary perio lesion) нь холбоосоос эхэлсэн байна. Эмнэлзүйн хувьд шүдний холбоос эд их хэмжээгээр гэмтэж шүд хөдөлгөөнд орсон. Эндодонтын гаралтай эмгэг шиг буйлны эмгэг хөндий нарийхан биш илүү өргөн болсон байна. Шүдний зөөлц эрүүл. Рентген зурган дээр түүшин ясны хөндлөн хэлбэрийн алдагдал ба ясан доторх эмгэг харагдана. Энэ эмгэгийн үед сурвалжийн орой орчмын эмгэг ажиглагдахгүй.
Холбоосын гаралтай анхдагч / эндодонтын гаралтай хоёрдогч (Primary perio/secondary endo lesion) халдвар нь холбоосын эмгэг хөндий нь сурвалжийн дагуу сурвалжийн оройн нүх юмуу хажуугийн нэмэлт суваг хүртэл тархсан. Эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь холбоосын гаралтай эмгэгтэй ижил боловч зөөлц амьд байх эсэх нь тодорхойгүй. Рентген зурган дээр ясан доторх эмгэг нь сурвалжийн оройн нүх хүртэл үргэлжилсэн.
Хавсарсан хэлбэр нь тус тусдаа үүссэн эндодонтын гаралтай эмгэг ба холбоосын гаралтай эмгэгийн нэгдэл юм. Эмнэлзүй ба ретген зургийн шинж тэмдэг нь primary perio/secondary endo эмгэгтэй төстэй. Эмнэлзүйн шинжилгээгээр холбоосын өргөн хөндий, үхэжсэн зөөлц илрэх бол ретген зурагт түүшийн ирмэгээс сурвалжийн орой хүрсэн ясны эдийн алдагдал үүссэн байна.
Perio-endo эмгэгийн эндодонтын болон холбоос эдийн гаралтай шинж тэмдэгүүд нь бусад өөр төрлийн эмгэгүүдтэй ижил төстэй байх тул ялган оношлогоо хийх шаардлагатай болно. Шинж тэмдэгийн хувьд адил эмгэгүүдэд сурвалжийн босоо чиглэлийн хугарал, эндодонтын эмчилгээний хүндрэлээс шалтгаалсан ясны эдийн алдагдал, анатомын өвөрмөц онцлог буюу гүн ховил, ховор тохиолдох түүшин сэртэнд байрлалтай хавдар ба хавдрын үсэрхийлэл зэрэг хамаарна. Ялган оношлохын тулд өвчний түүх болон эмнэлзүйн ба рентген зургийн шинжилгээг сайтар нягтлан үзэх шаардлагатай. Зарим тохиолдолд эмгэгийг мэс заслын аргаар нээх, биоси авах зэргээр оношийг тодруулна.
Эмчилгээ
Оношийг зөв тавих нь шаардлагатай эмчилгээг зөв сонгох боломж олгох тул perio-endo халдварын голомтыг амархан эмчлэх боломж олгоно. Simon-ын ангиллын дагуу хийгдэх эмчилгээг дор дурдав.
Эндодонтын гаралтай эмгэгийн эмчилгээ нь мэс заслын бус сувгийн эмчилгээ ба түүнд шаардлагатай нөхөн сэргээх эмчилгээ юм. Энэ тохиолдолд заавал шүдний холбоос эдэд нэвтрэх шаардлагагүй бөгөөд эмчилгээний үр дүн тавилан сайтай байна. Энэ тохиолдолд мэс заслын бус сэвгийн эмчилгээний амжилтын үзүүлэлт өндөр буюу 97% гэж хэвлэлийн эх сурвалжид дурдсан байна.
Эндодонтын гаралтай анхдагч / холбоосын гаралтай хоёрдогч шалтгаантай эмгэг нь perio ба endo салбар хоорондын эмчилгээний менежементийг баримтлах шаардлага тулгарна. Эдгээрт эндодонтын эмчилгээ ба шүдний холбоос эдийн суурь эмчилгээ хамаарна. Шүдний холбоосын завсар өргөсч эмгэг хөндий үүссэн үед орчны халдварын улмаас архаг үрэвсэлийн медиаторууд идэвхжиж шүдний холбоос гэмтэнэ. Хэдийгээр эндодонтын эмчилгээ хийх нь халдварын идэвхжлийг намдаах боловч эмчилгээний эцсийн үр дүн нь шүдний холбоос эд хэр үлдсэн эсэх, сурвалжийн орой орчмын ясны эдийн төлөв байдал ба холбоос эдийн тулгуур бүтцийн байдлаас шалтгаална. Хэрэв эмчилгээний менежементийг зөв гүйцэтгэж чадвал эмчилгээний үр дүн эрс мэдрэгдэж түргэн эдгэнэ. (Зураг 2–4)
Холбоосын гаралтай анхдагч / эндодонтын хоёрдогч шалтгаант эмгэгийн хувьд мөн perio ба endo салбар хоорондын нэгдсэн эмчилгээний менежемент шаардлагатай боловч шүдний холбоос эдийн алдагдал илт их байх тул шүдний тулгуур эдийн нөхөн сэргээх эмчилгээ хийх шаардлагатай. Хэрэв эндодонтын гаралтай халдварыг хяналтандаа авч чадвал эмчилгээний үр дүн холбоосын эмгэгээс дангаар шалтгаалах болно. Эмнэлзүйн хувьд шүдний холбоос эдийн илт мэдрэгдэм алдагдал нь эндодонтын эмчилгээ хийгдсэн шүдний тавиланд сөргөөр нөлөөлнө. Энэ хоёр эмнэлзүйн шалгуур үзүүлэлтийн хувьд хоёуланд нь шүдний холбоосын эмчилгээний зэрэгцээгээр эндодонтын эмчилгээ хийнэ.
Хэдийгээр эндодонтын эмчилгээ нь түүшин сэртэнгийн ясны эдэд нөлөөлж чадахгүй ч зөөлцийн халдварыг хяналтандаа авч чадах нь холбоосын үрэвсэлийн эмчилгээн эерэгээр нөлөөлнө. Эндодонтын эмчилгээг дууссаны дараанаас холбоос эдийн анхдагч эмчилгээ эхлэх бөгөөд сурвалжийн гадаргууг хусч үхжил болсон эдийг цэвэрлэх нь нянгийн халдварын голомтыг багасгана. Эндодонтын эмчилгээнээс 3–6 сарын дараа сурвалжийн орой орчмын эдийн эдгэрэлтийн байдлыг шалгаж, холбоосын төлөв байдлыг дахин үнэлнэ.
Хэрэв энэ үе шатанд хангалттай хэмжээний нөхөн сэргэлт үүссан байгаа нь тогтоогдвол шүдний тулгуур эдийн нөхөн сэргээх эмчилгээг хийнэ. Үүний тулд guided tissue regeneration (GTR) аргачлалыг ашиглана. Энэ аргачлал нь шүдний сурвалжид шинээр ясжмаг эд үүсэх, холбоос эдийн нөхөн сэргэх ясны эдийн бороололтыг дэмжинэ. Харин хүнд хэлбэрийн холбоосын эмгэгийн үед нөхөн сэргээх эмчилгээ амжилтгүй болох нь тодорхой бол сурвалжийн оройг тайрах эмчилгээг сонгох боломжтой. Анхдагчаар холбоосын гаралтай / эндодонтын шалтгаант эмгэг ба хавсарсан хэлбэрийн эмгэг нь эндодонтын гаралтай эмгэгийн бодвол эмчилгээний тавилан муутай. Дагалдах нөхөн сэргээх эмчилгээг хийхгүйгээр амилтын үзүүлэлт дөнгөж 27–37% байдаг.
Харин нөхөн сэргээх эмчилгээг эндодонтын эмчилгээний дараа хийвэл амжилтын хувь 77.5% болно. Энэ эмчилгээний алдааны улмаас ясны эдийн алдагдал түргэсч улмаар шалтгаан болсон шүдээ авхуулахаас аргагүй болно. (Зураг 5–7) Зураг 8-д шаардлагатай эмчилгээг үзүүлэв.
Дүгнэлт
Perio-endo эмгэг нь олон эмч нарын хувьд онош тавихад хүндрэлтэй байдаг. Энэ нь нэг талаар хэвлэлийн эх сурвалжуудад өөр өөр нэр томьёо ашигласан байдагтай ч холбоотой. Иймд салбар хоорондын харилцан зөвшилцөл дээр зүй зохистой нэр томьёог оноон ашиглах нь оншлогоо ба эмчилгээний төлөвлөгөөг илүү ойлгомжтой болгоход тусласнаар эмчилгээний үр дүнд сайнаар нөлөөлж өвчтөн үйлчлүүлэгчид ашиг тусаа үзүүлнэ.
Ном зүй:
1. Schmidt JC, Walter C, Amato M, et al. Treatment of periodontal-endodontic lesions — a systematic review. J Clin Periodontol. 2014;41(8):779–790.
2. Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 1972;43(4):202–208.
3. Guldener PHA. The relationship between pulp and periodontal diseases. Deutsche Zahnärtzliche Zeitschft. 1975;30(6);377–379.
4. Torabinejad M, Trope M. Endodontic and periodontal interrelationships. In: Walton RE and Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics,. St. Louis, Missouri: Saunders Elseveir;1996.
5. Abbott PV, Salgado JC. Strategies for the endodontic management of concurrent endodontic and periodontal diseases. Aust Dent J. 2009;54(Suppl l):S70-S85.
6. Levi PA Jr, Kim DM, Harsfield SL, et al. Squamous cell carcinoma presenting as an endodontic-periodontic lesion. J Periodontol. 2005;76(10):1798–1804.
7. Rotstein I, Simon JH. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2000. 2004;34:165–203.
8. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod. 2004;30(12):846–850.
9. Setzer FC, Boyer KR, Jeppson JR, et al. Long-term prognosis of endodontically treated teeth: a retrospective analysis of preoperative factors in molars. J Endod. 2011;37(1):21–25.
10. Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol. 1979;50(4):163–169.
11. Kim E, Song Js, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod. 2008;34(5):546–551.
12. Bashutski JD, Wang HL. Periodontal and Endodontic Regeneration. J Endod. 2009;35(3):321–328
13. Blömlof L, Jansson L, Appelgren R, et al. Prognosis and mortality of root-resected molars. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(2):190–201.
14. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996;67(7):658–665.
15. Oh SL, Fouad AF, Park SH. Treatment strategy for guided tissue regeneration in combined endodontic-periodontal lesions: case report and review. J Endod. 2009;35(10):1331–1336.
